01. Nom (en majuscules)  > 

02. Prénom (en minuscules)  > 

03. Date et lieu de naissance  > 

04. Nationalité  > 

05. Diplôme(s) déjà obtenu(s)  > 

06. Etudes envisagées  > 

07. Nom et adresse de l'université ou de la grande école où l'inscription a eu lieu  > 

08. Adresse des parents  > 

09. Téléphone  > 

10. Votre Portable  > 

11. Fax  > 

12. E-Mail  > 

13. Profession du Père  > 

14. Profession de la Mère  > 

15. Religion  > 

16. Passeport N°  > 

17. Vos ressources mensuelles :

18. Bourse  en €  > 

19. Attribuée par   > 

20. Famille  en €  > 

21. Assurance maladie / Organisme  > 

22. N° d'immatriculation  > 

23. Surface de la chambre souhaitée : 9m² - 13m² - 15m² - 16m²

24. Arrivée le ( Jour - Mois - Année )  > 

25. Départ le  ( Jour - Mois - Année)  > 

26. Règlement lu et approuvé

27. Le ( Jour -Mois - Année)  > 

28. Nom et Signature